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    【轉發國家醫保局文件】關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見

    浏覽次數: 发表时间:2021-05-19 10:47 信息來源:霍山縣醫療保障局  字體:[  ]

    國務院辦公廳關于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见

    國辦發〔202114

    各省、自治區、直轄市人民政府,國務院各部委、各直屬機構:

    为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,按照党中央、国务院關于深化医疗保障制度改革任务部署,经国务院同意,现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。

    一、總體要求

    (一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,既尽力而为、又量力而行,坚持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期,加快医疗保障重点领域和關鍵环节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。

    (二)基本原則。堅持保障基本,實行統籌共濟,切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡,保持政策連續性,確保改革前後待遇順暢銜接。堅持協同聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜,在整體設計基礎上,鼓勵地方從實際出發,積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

    二、主要措施

    (三)增強門診共濟保障功能。建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制,在做好高血壓、糖尿病等群衆負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統稱門診慢特病)醫療保障工作的基礎上,逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員,政策範圍內支付比例從50%起步,隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平,待遇支付可適當向退休人員傾斜。針對門診醫療服務特點,科學測算起付標准和最高支付限額,並做好與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌,並逐步提高保障水平。

    根據醫保基金承受能力,逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種範圍,將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的互聯網+”醫療服務納入保障範圍。

    (四)改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平,在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標准原則上控制在本人參保繳費基數的2%,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入,劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標准,由省級醫保部門會同財政部門按照以上原則,指導統籌地區結合本地實際研究確定。調整統籌基金和個人賬戶結構後,增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。

    (五)規範個人賬戶使用範圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障範圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統計。

    (六)加強監督管理。完善管理服務措施,創新制度運行機制,引導醫療資源合理利用,確保醫保基金穩定運行,充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行爲和醫療費用的監管,嚴肅查處挂床住院、誘導住院等違法違規行爲。建立醫保基金安全防控機制,嚴厲打擊欺詐騙保行爲,確保基金安全高效、合理使用。創新門診就醫服務管理辦法,健全醫療服務監控、分析和考核體系,引導定點醫療機構規範提供診療服務。加快全國統一的醫療保障信息平台建設,推進門診費用異地就醫直接結算。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等,引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施,規範基層定點醫療機構診療及轉診等行爲。

    (七)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相關分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

    三、組織實施

    (八)加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容,涉及广大参保人员切身利益,政策性和技术性强。各省级人民政府要高度重视,切实加强领导,建立协调机制,抓好工作落实。国家医保局、财政部要会同相關部门加强对各地的工作指导,上下联动,形成合力。

    (九)積極穩妥推進。各省級人民政府要按照本意見要求,統籌安排,科學決策,在202112月底前出台實施辦法,指導各統籌地區推進落實,可設置3年左右的过渡期,逐步实现改革目标。各统筹地区要结合本地实际,进一步明确和细化政策规定,妥善处理好改革前后的政策衔接,确保参保人员待遇平稳过渡,已经开展相關工作的要进一步规范政策标准,尚未开展相關工作的要积极稳妥启动实施。

    (十)注重宣传引导。要创新宣传方式,丰富宣传手段,广泛开展宣传,准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用,大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制,积极主动回应社会關切,营造良好舆论氛围。

    國務院辦公廳

    2021413

     

    文字解讀
    • 國務院辦公廳《關于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》政策解读
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